Як заповнити лікарняний - зразок

Лікарняний лист - офіційний документ про тимчасову непрацездатність за станом здоров'я, вагітності та пологах або догляду за членом сім'ї. Видається лікувальним закладом, в яке громадянин звернувся за медичною допомогою, і надається роботодавцю для нарахування допомоги.

Лікарняний лист або листок непрацездатності - це бланк суворої звітності формату А4 на спеціальному папері з водяними знаками і багатоступінчастої захистом. Бланк складається з трьох частин:

1. заповнює лікуючий лікар медзакладу;
2. заповнює роботодавець;
3. заповнює лікуючий лікар, відрізає і залишає в клініці.

Діють суворі правила щодо заповнення лікарняного:

• російською мовою друкованими великими літерами чорним кольором, гелевою, капілярної або пір'яний ручкою;
• допускається друк на комп'ютері;
• букви повинні бути вписані строго в межі комірок, між словами ставляться прогалини - порожні клітинки;
• помилковий запис (тільки в частині, що заповнюється роботодавцем) допускається закреслити і на зворотному боці листка написати правильну, підтвердивши фразою «виправленому вірити» і запевнивши печаткою;
• забороняється замазувати помилку коректором або прати гумкою;
• не допускається попадання друку на комірки з даними.

Скачайте Бланк лікарняного листа і  Зразок заповнення лікарняного листа на нашому сайті.

Заповнення листка непрацездатності лікарем. У цьому розділі наявність виправлень не допускається, такий лікарняний не буде сплачений роботодавцем:

• Відзначте галочкою, первинний це документ, дублікат або продовження.
• При вказівці назви лікувального закладу та місця роботи допускається використовувати абревіатури та скорочена назва. Не ставлять знак «№», лапки, тире, коми, крапки.
• Між прізвищем лікаря та ініціалами ставте пробіл (порожню комірку), між ініціалами пробіл не потрібен.
• Вкажіть причину непрацездатності у вигляді двозначного коду. Інформація про застосовувані кодах присутній на зворотному боці бланка.
• Залежно від причини непрацездатності, заповніть відповідний розділ бланка. Осередки інших розділів залиште порожніми.
• Обов'язково заповнення розділу «Звільнення від роботи», на основі введених дат буде розраховуватися посібник.

Заповнення бланка роботодавцем. Цей розділ також потрібно заповнювати акуратно, щоб Фонд Соціального Страхування при перевірці не відмовив у виплатах допомоги:

• Заповніть назва організації, вклавшись в 29 осередків. Допускається використовувати скорочену назву, довільні скорочення і абревіатуру.
• Реєстраційний номер і Код підпорядкованості впишіть ті, які зазначені в повідомленні про реєстрацію в ФСС.
• ІПН працівника заповніть тільки у разі його наявності.
• Код для поля «Умови обчислення» дивіться на зворотному боці аркуша.
• Поле «Акт форми» заповнюйте, якщо хвороба співробітника сталася через нещасного випадку на роботі.
• Дату початку роботи вкажіть, якщо відсутня трудовий договір із співробітником.
• Стаж - поставте цифру повних років, місяців. Нестраховий період - це час проходження військової служби, роботи в правоохоронних органах.
• Середній заробіток і розмір допомоги за рахунок роботодавця та ФСС, розраховані бухгалтерією, вкажіть без урахування ПДФО. Суми вписуйте з першого осередку.
• Прізвище керівника та бухгалтера відокремте від ініціалів пропуском. Ініціали поставте без пробілу.

При заповненні даних будьте уважні. Будь-яка неточність або помилка може обернутися для працівника відмовою у виплаті допомоги.